Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STTI Cirebon

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Telepon

No Handphone

Whatsapp

Email

Alamat Lengkap

RT

RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Upload Pas Foto

Upload Foto KTP

Upload KK

Golongan Darah

Riwayat Pendidikan

Asal Sekolah

Jurusan

Alamat Sekolah

Upload Ijazah

Upload Transkip Nilai

Data Nilai Ujian Akhir

Nilai Matematika

Nilai Fisika

Nilai Bahasa Inggris

Nilai Komputer

Minat Belajar

Pilhan Program Studi

Teknik Elektro

Teknik Mesin

Teknik Informatika

Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

No HP

Alamat Lengkap

Penghasilan Ayah

Rp.0 - Rp.1.000.000

Rp.1.100.000 - Rp.2.000.000

Rp.2.100.000 - Rp.3.000.000

Rp.3.100.000 - Rp.4.000.000

Rp.4.100.000 - Rp.5.000.000

Diatas Rp.5.000.000

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

Rp.0 - Rp.1.000.000

Rp.1.100.000 - Rp.2.000.000

Rp.2.100.000 - Rp.3.000.000

Rp.3.100.000 - Rp.4.000.000

Rp.4.100.000 - Rp.5.000.000

Diatas Rp.5.000.000

*) Kolom wajib diisi